肾积水的原因分为先天性与后天性两种。先天性肾积水，大多是由于先天发育异常引起的。后天获得性的肾积水多是由于梗阻造成的，比如炎症或缺血的瘢痕导致的局部固定，膀胱输尿管回流造成的输尿管扭曲，加之输尿管周围纤维化以后，最终形成肾盂、输尿管交界处或输尿管的梗阻。第三个原因是肾盂和输尿管的肿瘤，还有息肉等新生物，也可以引起尿路梗阻。第四个包括异位的肾脏。第五个原因是结石、外伤以及外伤后的瘢痕狭窄。
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